* OBSERVAÇÃO:

As medidas referente ao paciente deverão ser atuais, isto é, não considerar seu futuro crescimento, porque os produtos ´serão projetados também com esse objetivo

Siga corretamente as instruções

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Caso não queria enviar por email, imprima o formulário e nos mande por fax: Araras 19 – 3542 5444 ou São Paulo 11 – 5062 8756

Após a aprovação do pedido poderemos solicitar o preenchimento da Avaliação Funcional e ou fotos do paciente, para que o resultado do trabalho seja bem sucedido

Agradecemos a compreensão

* OBSERVAÇÃO:

As medidas referente ao paciente deverão ser atuais, isto é, não considerar seu futuro crescimento, porque a cadeira foi projetada também com esse objetivo
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OS ITENS ABAIXO MARCADOS COM * SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO

Agradecemos a compreensão

FICHA DAS ESPECIFICAÇÕES DA CADEIRA DE RODAS Paciente*: Peso*: kg     Altura*: cm     Idade*: anos Responsável*: Endereço*: Telefone*: Email*: Cidade*:      Estado*: AC - Acre AL - AlagoasAP - AmapáAM - AmazonasBA - Bahia CE - CearáDF - Distrito FederalES - Espírito SantoGO - GoiásMA - MaranhãoMT - Mato GrossoMS - Mato Grosso do SuMG - Minas GeraisPA - ParáPB - ParaíbaPR - ParanáPE - PernambucoPI - PiauíRJ - Rio de JaneiroRN - Rio Grande do NorteRS - Rio Grande do SulRO - RondôniaRR - RoraimaSC - Santa CatarinaSP - São PauloSE - SergipeTO - Tocantins DIAGNÓSTICO * Diagnóstico Clínico*: * Comprometimento Motor:  Hemiplegia Diplegia/Paraplegia Quadriplegia/Tetraplegia * Tônus Muscular:  Hipertônia Hipotônia Atetose * Comprometimento de Estruturas Osteo-Articulares:  Escoliose Cifose Hiperlordose Sub-Luxação de Quadril Luxação de Quadril ESPECIFICAÇÕES Medidas A - Assento à occiptal*: cm B - Largura do quadril*: cm C - Profundidade de assento*: cm D - Pé ao joelho*: cm E - Tamanho do pé*: cm F - Assento ao ombro*: cm G - Largura dos ombros*: cm Hesq - Assento à axila esquerda*: cm Hdir - Assento à axila direita*: cm I - Largura do tronco*: cm * Caso tenha alguma dúvida assista o vídeo - Assistir Modelos:  Prisma Relax Outros Modo de Inclinação Prisma Ângulo de 105º fixo entre assento e encosto Relax Regulagens independentes do assento e encosto *encosto reclina indep. do assento Itens Incluídos na Cadeira Prisma e Relax Apoio de Cabeça Apoio de Tronco:  Plano Anatômico    *Para o modelo Baby somente Plano Apoio de Quadril:  Plano Anatômico    *Para o modelo Baby somente Plano Cinto Peitoral:  Masculino Feminino Abdutor:  Removível Fixo Apoio de Pés com Faixa Anti-Tombro Tecido:  Courvin Automotivo Nylon ATENÇÃO: Caso escolha o Encosto Anatômico a cadeira não poderá ir com o apoio de tronco e apoio de quadril. Caso escolha o Assento Anatômico a cadeira não terá como acessório o adutor Assento Encosto  Plano Anatômico  Assento com Onda  Assento com Faixas  Plano Anatômico  Digitalizado Escavado Acessórios  Adutor *Somente para Infantil e Juvenil  Apoio de Cabeça Occiptal  Braço Calha  Bloqueador de Joelho  Cinta para Tornozelos  Panturrilha  Mesa AVD Mesa com Varal Cinto Pélvico Sombrinha Observações Dados do Profissional Profissional Responsável:  Fisioterapeuta Terapeuta Ocupacional Outros Nome do Profissional*: Telefone*: Email*: Para onde será o envio da ficha*: Fábrica - ArarasShow Room - São Paulo