* OBSERVAÇÕES:

 - As medidas referente ao paciente deverão ser atuais, isto é, não considerar seu futuro crescimento, porque o Parapodium foi projetado também com esse objetivo;
 - Siga corretamente as instruções;
 - Preencha todos os campos do formulário para que você possa ser atendido corretamente;
 - Caso não queria enviar por email, imprima aqui o formulário e nos mande por fax:
   Araras 19 – 3542 5444 ou São Paulo 11 – 5062 8756;
 - Após a aprovação do pedido poderemos solicitar o preenchimento da Avaliação Funcional e ou fotos do paciente, para que o resultado do trabalho seja bem sucedido.

OS ITENS ABAIXO MARCADOS COM * SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO

Agradecemos a compreensão

FICHA DAS ESPECIFICAÇÕES DO PARAPODIUM
Paciente*:
Peso*: kg    Altura*: cm    Idade*: anos
Responsável*:
Endereço*:
Telefone*:
Email*:
Cidade*: Estado*:
DIAGNÓSTICO
* Diagnóstico Clínico*:
Modelos:  Parapodium Infantil Parapodium Juvenil
ESPECIFICAÇÕES
Medidas
1 - Largura do tronco reto*: cm
2 - Largura do tronco com laterais*: cm
3 - Largura do quadril*: cm
4 - Diâmetro do joelho*: cm
5 - Altura da bandeja*: cm
6 - Altura do encosto*: cm
7 - Diâmetro ant./post. joelho*: cm
8 - Distância entre joelho*: cm
9 - Distância entre face post. à superfície de apoio dos joelhos*: cm
10 - Apoio de cabeça*: cm
11 - Cinto camiseta*: cm
12 - Recorte da bandeja*: cm
Dados do Profissional
Profissional Responsável:  Fisioterapeuta Terapeuta Ocupacional Outros
Nome do Profissional*:
Telefone*:
Email*:
Para onde será o envio da ficha*:

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