* OBSERVAÇÕES:
- As medidas referente ao paciente deverão ser atuais, isto é, não considerar seu futuro crescimento, porque a Goteira de Lona será projetada também com esse objetivo;
- Siga corretamente as instruções;
- Preencha todos os campos do formulário para que você possa ser atendido corretamente;
- Caso não queria enviar por email, imprima aqui o formulário e nos mande por fax:
Araras 19 – 3542 5444 ou São Paulo 11 – 5062 8756;
- Após a aprovação do pedido poderemos solicitar o preenchimento da Avaliação Funcional e ou fotos do paciente, para que o resultado do trabalho seja bem sucedido.
OS ITENS ABAIXO MARCADOS COM * SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO
Agradecemos a compreensão