* OBSERVAÇÃO:

As medidas referente ao paciente deverão ser atuais, isto é, não considerar seu futuro crescimento, porque a bicicleta ou o triciclo foi projetado também com esse objetivo
Siga corretamente as instruções
Preencha todos os campos do formulário para que você possa ser atendido corretamente
Caso não queria enviar por email, imprima aqui o formulário e nos mande por fax: Araras 19 – 3542 5444 ou São Paulo 11 – 5062 8756
Após a aprovação do pedido poderemos solicitar o preenchimento da Avaliação Funcional e ou fotos do paciente, para que o resultado do trabalho seja bem sucedido

OS ITENS ABAIXO MARCADOS COM * SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO

Agradecemos a compreensão

FICHA DAS ESPECIFICAÇÕES DO TRICICLO / BICICLETA Paciente*: Peso*: kg     Altura*: cm     Idade*: anos Responsável*: Endereço*: Telefone*: Email*: Cidade*:      Estado*: AC - Acre AL - AlagoasAP - AmapáAM - AmazonasBA - Bahia CE - CearáDF - Distrito FederalES - Espírito SantoGO - GoiásMA - MaranhãoMT - Mato GrossoMS - Mato Grosso do SuMG - Minas GeraisPA - ParáPB - ParaíbaPR - ParanáPE - PernambucoPI - PiauíRJ - Rio de JaneiroRN - Rio Grande do NorteRS - Rio Grande do SulRO - RondôniaRR - RoraimaSC - Santa CatarinaSP - São PauloSE - SergipeTO - Tocantins Para onde será o envio da ficha*: Fábrica - ArarasShow Room - São Paulo Modelos:      Bicicleta Adaptada Triciclo Adaptado DIAGNÓSTICO * Diagnóstico Clínico*: ESPECIFICAÇÕES Informação Para MMSS e MMII só precisamos das medidas de um dos membros (direito ou esquerdo) Medidas A - Distância entre o trocânter maior e o epicôndilo lateral do joelho*: cm B - Distância entre o epicôndilo lateral do joelho e a planta do pé*: cm C - Altura entre a base do assento e o trocânter maior*: cm D - Altura entre a base do assento e os mamilos*: cm E - Distância entre o acrômio e o epicôndilo lateral do cotovelo*: cm F - Distância entre o epicôndilo lateral do cotovelo e o processo estilóide da ulna*: cm G - Distância entre os acrômios*: cm H - Circunferência do tórax*: cm I - Comprimento do pé*: cm Goniometria Pacientes que tenham encurtamento muscular dos grupos flexores de cotovelo e/ou flexores de joelho devem preencher está seção (esperando 180º). Extensão máxima de joelho*: graus Extensão máxima de cotovelo*: graus Dados do Profissional Profissional Responsável:  Fisioterapeuta Terapeuta Ocupacional Outro Nome do Profissional*: Telefone*: Email*: