* OBSERVAÇÃO:

Preencha todos os campos do formulário para que você possa ser atendido corretamente
Caso não queria enviar por email, imprima aqui o formulário e nos mande por fax: Araras 19 – 3542 5444 ou São Paulo 11 – 5062 8756
Após a aprovação do pedido poderemos solicitar o preenchimento da Avaliação Funcional e ou fotos do paciente, para que o resultado do trabalho seja bem sucedido

OS ITENS ABAIXO MARCADOS COM * SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO

Agradecemos a compreensão

AVALIAÇÃO FUNCIONAL
Paciente*:
Peso*: kg     Altura*: cm     Idade*: anos
Responsável*:
Endereço*:
Telefone*:
Email*:
Cidade*: Estado*:
Para onde será o envio da avaliação*:
DIAGNÓSTICO
* Diagnóstico Clínico*:
* Faz uso de cadeira de rodas?
 Sim Não
* Comprometimento Motor:
 Hemiplegia Diplegia/Paraplegia Quadriplegia/Tetraplegia
* Tônus Muscular:
 Hipertônia Hipotônia Atetose
* Comprometimento de Estruturas Osteo-Articulares:
 Escoliose Cifose Hiperlordose Sub-Luxação de Quadril Luxação de Quadril
* Comportamento Motor Reflexo:
 Reflexo Tônico Cervical Assimétrico Reflexo Tônico Cervical Simétrico
 Reflexo Tônico Labiríntico Reflexo de Moro
* Descrever Padrão Motor (nas posturas: sentada/prona/supina):
* Membros superiores(descrever padrão das articulações de ombros, cotovelos, punhos e dedos):
* Membros inferiores(descrever padrão das articulações do quadril, joelhos, tornozelos e pés):
* Faz uso de prótese/órtese:
 Membros Inferiores Membros Superiores
Descreva localização/tipo:
* Cabeça:
 Permanece Frequentemente Fletida Permanece Frequentemente Extendida
 Permanece Frequentemente Inclinada Permanece Frequentemente em Rotação
* Comportamentos Estereotipados:
 Frequentemente Flete os Joelhos
Frequentemente Leva Mão:  Boca Morder Cabeça Orelha Bater
Frequentemente Apresenta:  Auto Agressão Heteroagressão
Descrever:
*OBSERVAÇÕES / PRESCRIÇÕES:
Dados do Profissional
Profissional Responsável:  Fisioterapeuta Terapeuta Ocupacional Outro
Nome do Profissional*:
Telefone*:
Email*:

Onde Estamos

Fábrica
Rua: Avenida Zurita, 789
Jardim Belvedere
Telefone: 19 - 3542 5444
Araras - São Paulo

Show Room
Rua: Vergueiro, 6604
Alto do Ipiranga
Telefone: 11 - 5062 8756
São Paulo - São Paulo

Loja Virtual
Avenida Governador Garcez, 124
Jardim Belvedere
Telefone: 19 - 3541 6598
Araras - São Paulo

Fotos

Andador AranhaBicicleta AdaptadaCadeira de Banho Enxuta Juvenil DobrávelAndador Europa LuxoTriciclo AdaptadoCantinho com Tilt e Mesa AVDCadeira de Banho Enxuta InfantilCadeira Escolar AdaptadaAndador EstrelaCadeira de Banho Enxuta Juvenil FixaMesa EscolarCadeira de Rodas PrismaEstabilizador Vertical Prono StandCadeira de Rodas RelaxAndador Reversível

Twitter