* OBSERVAÇÕES:

- As medidas referente ao paciente deverão ser atuais, isto é, não considerar seu futuro crescimento, porque a Bicicleta ou o Triciclo foram projetados também com esse objetivo;
- Siga corretamente as instruções;
- Preencha todos os campos do formulário para que você possa ser atendido corretamente;
- Caso não queria enviar por email, imprima aqui o formulário e nos mande por fax:
Araras 19 – 3542 5444 ou São Paulo 11 – 5062 8756;
– Após a aprovação do pedido poderemos solicitar o preenchimento da Avaliação Funcional e ou fotos do paciente, para que o resultado do trabalho seja bem sucedido.

OS ITENS ABAIXO MARCADOS COM * SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO

Agradecemos a compreensão

Ficha de Prescrição do Triciclo/Bicicleta
Paciente*:
Peso*: kg     Altura*: cm     Idade*: anos
Responsável*:
Endereço*:
Telefone*:
Email*:
Cidade*:
Estado*:
Para onde será o envio da ficha*:
Modelos:      Bicicleta Adaptada Triciclo Adaptado
Diagnóstico
* Diagnóstico Clínico*:
Especificações
Informação
Para MMSS e MMII só precisamos das medidas de um dos membros (direito ou esquerdo)
Medidas
A - Distância entre o trocânter maior e o epicôndilo lateral do joelho*: cm
B - Distância entre o epicôndilo lateral do joelho e a planta do pé*: cm
C - Altura entre a base do assento e o trocânter maior*: cm
D - Altura entre a base do assento e os mamilos*: cm
E - Distância entre o acrômio e o epicôndilo lateral do cotovelo*: cm
F - Distância entre o epicôndilo lateral do cotovelo e o processo estilóide da ulna*: cm
G - Distância entre os acrômios*: cm
H - Circunferência do tórax*: cm
I - Comprimento do pé*: cm
Goniometria
Pacientes que tenham encurtamento muscular dos grupos flexores de cotovelo e/ou flexores de joelho devem preencher está seção (esperando 180º).

Extensão máxima de joelho*: graus
Extensão máxima de cotovelo*: graus
Dados do Profissional
Profissional Responsável:  Fisioterapeuta Terapeuta Ocupacional Outro
Nome do Profissional*:
Telefone*:
Email*:

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