* OBSERVAÇÕES:

 - As medidas referente ao paciente deverão ser atuais, isto é, não considerar seu futuro crescimento, porque o Estabilizador Vertical Erectus foi projetado também com esse objetivo;
 - Siga corretamente as instruções;
 - Preencha todos os campos do formulário para que você possa ser atendido corretamente;
 - Caso não queria enviar por email, imprima aqui o formulário e nos mande por fax:
   Araras 19 – 3542 5444 ou São Paulo 11 – 5062 8756;
 - Após a aprovação do pedido poderemos solicitar o preenchimento da Avaliação Funcional e ou fotos do paciente, para que o resultado do trabalho seja bem sucedido.

OS ITENS ABAIXO MARCADOS COM * SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO

 Agradecemos a compreensão

FICHA DAS ESPECIFICAÇÕES DO ERÉCTUS
Paciente*:
Peso*: kg     Altura*: cm     Idade*: anos
Responsável*:
Endereço*:
Telefone*:
Email*:
Cidade*: Estado*:
Para onde será o envio da ficha*:
DIAGNÓSTICO
* Diagnóstico Clínico*:
ESPECIFICAÇÕES
Informações
* Medir o paciente deitado, com a posição do pé conforme o desenho abaixo
Acessórios
 Apoio de Tronco Apoio de Quadril
Medidas
A - Altura do Paciente*: cm
B - Largura dos Ombros*: cm
C - Largura do Tronco*: cm
D - Largura do Quadril*: cm
Dados do Profissional
Profissional Responsável:  Fisioterapeuta Terapeuta Ocupacional Outro
Nome do Profissional*:
Telefone*:
Email*:

    PROJETOS & CONSULTORIAS

    LINHA DE CRÉDITO