* OBSERVAÇÕES:

- As medidas referente ao paciente deverão ser atuais, isto é, não considerar seu futuro crescimento, porque o Estabilizador Vertical Erectus e o Parapodium foi projetado também com esse objetivo;
- Siga corretamente as instruções;
- Preencha todos os campos do formulário para que você possa ser atendido corretamente;
- Caso não queria enviar por email, imprima aqui o formulário e nos mande por fax:
Araras 19 – 3542 5444 ou São Paulo 11 – 5062 8756;
– Após a aprovação do pedido poderemos solicitar o preenchimento da Avaliação Funcional e ou fotos do paciente, para que o resultado do trabalho seja bem sucedido.

OS ITENS ABAIXO MARCADOS COM * SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO

Agradecemos a compreensão

Ficha de Prescrição do Eréctus/Parapodium
Paciente*:
Peso*: kg     Altura*: cm     Idade*: anos
Responsável*:
Endereço*:
Telefone*:
Email*:
Cidade*:
Estado*:
Para onde será o envio da ficha*:
Modelos:
 Eréctus Infanti Eréctus Juvenil Eréctus Elétrico
 Parapodium Madeira Parapodium Aço
Diagnóstico
* Diagnóstico Clínico*:
Especificações
Informações
* Medir o paciente deitado, com a posição do pé conforme o desenho abaixo
* Importante: Para o parapodium a medida E é obrigatório
Acessórios
 Apoio de Tronco Apoio de Quadril
Medidas
A - Altura do Paciente*: cm
B - Largura dos Ombros*: cm
C - Largura do Tronco*: cm
D - Largura do Quadril*: cm
E - Solo/cotovelo fletido*: cm
Dados do Profissional
Profissional Responsável:  Fisioterapeuta Terapeuta Ocupacional Outro
Nome do Profissional*:
Telefone*:
Email*:

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