* OBSERVAÇÕES:

 - As medidas referente ao paciente deverão ser atuais, isto é, não considerar seu futuro crescimento, porque a Cadeira de Rodas foi projetada também com esse objetivo;
 - Siga corretamente as instruções;
 - Preencha todos os campos do formulário para que você possa ser atendido corretamente;
 - Caso não queria enviar por email, imprima aqui o formulário e nos mande por fax:
   Araras 19 – 3542 5444 ou São Paulo 11 – 5062 8756;
 - Após a aprovação do pedido poderemos solicitar o preenchimento da Avaliação Funcional e ou fotos do paciente, para que o resultado do trabalho seja bem sucedido.

OS ITENS ABAIXO MARCADOS COM * SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO

Agradecemos a compreensão

FICHA DAS ESPECIFICAÇÕES DA CADEIRA DE RODAS
Paciente*:
Peso*: kg     Altura*: cm     Idade*: anos
Responsável*:
Endereço*:
Telefone*:
Email*:
Cidade*:      Estado*:
DIAGNÓSTICO
* Diagnóstico Clínico*:
* Comprometimento Motor:  Hemiplegia Diplegia/Paraplegia Quadriplegia/Tetraplegia
* Tônus Muscular:  Hipertônia Hipotônia Atetose
* Comprometimento de Estruturas Osteo-Articulares:
 Escoliose Cifose Hiperlordose Sub-Luxação de Quadril Luxação de Quadril
ESPECIFICAÇÕES
Medidas
A - Assento à occiptal*: cm
B - Largura do quadril*: cm
C - Profundidade de assento*: cm
D - Pé ao joelho*: cm
E - Tamanho do pé*: cm
F - Assento ao ombro*: cm
G - Largura dos ombros*: cm
Hesq - Assento à axila esquerda*: cm
Hdir - Assento à axila direita*: cm
I - Largura do tronco*: cm
* Caso tenha alguma dúvida assista o vídeo - Assistir
Modelos: Prisma Relax Prisma Tilt Outros
Modo de Inclinação
Prisma
Ângulo de 105º fixo entre assento e encosto
Relax
Regulagens independentes do assento e encosto *encosto reclina indep. do assento
Itens Incluídos no Modelo Padrão das Cadeiras Prisma, Prisma Tilt e Relax
Encosto Plano
Assento Anatômico
Apoio de Cabeça Simples
Apoio de Tronco Plano
Apoio de Quadril Plano *Somente para Prisma e Relax
Cinto Peitoral:  Masculino Feminino
Apoio de Pés com Faixa
Anti-Tombo
Tecido:  Automotivo Cacharrel Courvin Nylon

ATENÇÃO:
Caso escolha o Encosto Anatômico a cadeira não poderá ir com o apoio de tronco e apoio de quadril.
Assento Encosto
 Plano Anatômico
 Assento com Onda
 Assento com Faixas
 Plano Anatômico

 Digitalizado Escavado
Acessórios
 Adutor
*Somente para Infantil e Juvenil
 Apoio de Cabeça Occiptal
 Braço Calha  Bloqueador de Joelho
 Cinta para Tornozelos  Panturrilha

 Abdutor Removível Mesa AVD Mesa com Varal Cinto Pélvico Sombrinha

Observações

Dados do Profissional
Profissional Responsável:  Fisioterapeuta Terapeuta Ocupacional Outros
Nome do Profissional*:
Telefone*:
Email*:
Para onde será o envio da ficha*:

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