* OBSERVAÇÕES:

 - As medidas referente ao paciente deverão ser atuais, isto é, não considerar seu futuro crescimento, porque a Cadeira Escolar foi projetada também com esse objetivo;
 - Siga corretamente as instruções;
 - Preencha todos os campos do formulário para que você possa ser atendido corretamente;
 - Caso não queria enviar por email, imprima aqui o formulário e nos mande por fax:
   Araras 19 – 3542 5444 ou São Paulo 11 – 5062 8756;
 - Após a aprovação do pedido poderemos solicitar o preenchimento da Avaliação Funcional e ou fotos do paciente, para que o resultado do trabalho seja bem sucedido.

OS ITENS ABAIXO MARCADOS COM * SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO

Agradecemos a compreensão

Ficha de Prescrição da Cadeira Escolar
Paciente*:
Peso*: kg     Altura*: cm     Idade*: anos
Responsável*:
Endereço*:
Telefone*:
Email*:
Cidade*:
Estado*:
Diagnóstico
* Diagnóstico Clínico*:
Especificações
Medidas
A - Assento à occiptal*: cm
B - Largura do quadril*: cm
C - Profundidade de assento*: cm
D - Pé ao joelho*: cm
E - Tamanho do pé*: cm
F - Assento ao ombro*: cm
G - Largura dos ombros*: cm
Hesq - Assento à axila esquerda*: cm
Hdir - Assento à axila direita*: cm
I - Largura do tronco*: cm
* Caso tenha alguma dúvida assista o vídeo - Assistir
Itens Incluídos na Cadeira Escolar
Apoio de Cabeça
Apoio de Tronco:  Plano Anatômico
Cinto Peitoral:  Masculino Feminino
Abdutor:  Removível Fixo
Apoio de Pés com Faixa
Tecido:  Courvin Automotivo Nylon


ATENÇÃO:
Caso escolha o Encosto Anatômico a cadeira não poderá ir com o apoio de tronco
Caso escolha o Assento Anatômico a cadeira não terá como acessório o adutor
Assento Encosto
 Plano Anatômico
 Assento com Onda
 Assento com Faixas
 Plano Anatômico

 Digitalizado Escavado
Acessórios
 Apoio de Cabeça Occiptal  Cinta para Tornozelos

 Cinto Pélvico Apoio de Quadril Fixo Adutor de Pernas Fixo

Observações

Dados do Profissional
Profissional Responsável:  Fisioterapeuta Terapeuta Ocupacional Outros
Nome do Profissional*:
Telefone*:
Email*:
Para onde será o envio da ficha*:

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