* OBSERVAÇÕES:

 - As medidas referente ao paciente deverão ser atuais, isto é, não considerar seu futuro crescimento, porque a Cadeira de Banho foi projetada também com esse objetivo;
 - Siga corretamente as instruções;
 - Preencha todos os campos do formulário para que você possa ser atendido corretamente;
 - Caso não queria enviar por email, imprima aqui o formulário e nos mande por fax:
   Araras 19 – 3542 5444 ou São Paulo 11 – 5062 8756;
 - Após a aprovação do pedido poderemos solicitar o preenchimento da Avaliação Funcional e ou fotos do paciente, para que o resultado do trabalho seja bem sucedido.

OS ITENS ABAIXO MARCADOS COM * SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO

Agradecemos a compreensão

Ficha de Prescrição de Cadeira de Banho
Paciente*:
Peso*: kg     Altura*: cm     Idade*: anos
Responsável*:
Endereço*:
Telefone*:
Email*:
Cidade*:
Estado*:
Para onde será o envio da ficha*:
Modelos: Enxuta Infantil Enxuta Juvenil Enxuta Higienica
Diagnóstico
* Diagnóstico Clínico*:
Especificações
Informação
* Nas cadeiras de banho enxuta juvenil, a profundidade máxima do assento é de 44cm, acima desta medida a cadeira será feita com apoio de panturrilha (acessório).
Acessórios
 Regulagem de Altura Almofada Apoio de Panturrilha

* Regulagem de Altura somente para Enxuta Infantil
* Apoio de Panturrilha somente para Enxuta Juvenil
* Almofada somente para a Enxuta Higienica
Medidas
A - Assento à cabeça*: cm
B - Largura do quadril*: cm
C - Profundidade de assento*: cm
Dados do Profissional
Profissional Responsável:  Fisioterapeuta Terapeuta Ocupacional Outro
Nome do Profissional*:
Telefone*:
Email*:

    PROJETOS & CONSULTORIAS

    LINHA DE CRÉDITO