* OBSERVAÇÕES:

 - As medidas referente ao paciente deverão ser atuais, isto é, não considerar seu futuro crescimento, porque o Andador foi projetado também com esse objetivo;
 - Siga corretamente as instruções;
 - Preencha todos os campos do formulário para que você possa ser atendido corretamente;
 - Caso não queria enviar por email, imprima aqui o formulário e nos mande por fax:
   Araras 19 – 3542 5444 ou São Paulo 11 – 5062 8756;
 - Após a aprovação do pedido poderemos solicitar o preenchimento da Avaliação Funcional e ou fotos do paciente, para que o resultado do trabalho seja bem sucedido.

OS ITENS ABAIXO MARCADOS COM * SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO

Agradecemos a compreensão

FICHA DAS ESPECIFICAÇÕES DO ANDADOR
Paciente*:
Peso*: kg     Altura*: cm     Idade*: anos
Responsável*:
Endereço*:
Telefone*:
Email*:
Cidade*: Estado*:
Para onde será o envio da ficha*:
Modelos:  Europa Luxo  Aranha
DIAGNÓSTICO
* Diagnóstico Clínico*:
ESPECIFICAÇÕES
Informações
* Medir o paciente deitado, com a posição do pé conforme o desenho abaixo
* Na medida AX = medir com dois dedos abaixo da axila
* Na medida V = medir até o vão das pernas
* Na medida L = medir com fita métrica.
Tipo de Assento
 Fraldão Rolinho
Acessórios
 Apoio Lombar Guia Limitador de Passos Mesa AVD Apoio de Cabeça
* Apoio Lombar somente para os tamanhos M e G
Medidas
AX - Pé à axila*: cm
C - Pé ao cotovelo*: cm
Q - Pé ao quadril*: cm
V - Pé à virilha*: cm
L - Circunferência do tronco*: cm
Dados do Profissional
Profissional Responsável:  Fisioterapeuta Terapeuta Ocupacional Outro
Nome do Profissional*:
Telefone*:
Email*:

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