Medida do Paciente – Apoio de Cabeça Especial

* OBSERVAÇÕES:

- As medidas referente ao paciente deverão ser atuais, isto é, não considerar seu futuro crescimento, porque o Apoio de Cabeça foi projetado também com esse objetivo;
- Siga corretamente as instruções;
- Preencha todos os campos do formulário para que você possa ser atendido corretamente;
- Caso não queria enviar por email, imprima aqui o formulário e nos mande por fax:
Araras 19 – 3542 5444 ou São Paulo 11 – 5062 8756;
 – Após a aprovação do pedido poderemos solicitar o preenchimento da Avaliação Funcional e ou fotos do paciente, para que o resultado do trabalho seja bem sucedido.

OS ITENS ABAIXO MARCADOS COM * SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO

Agradecemos a compreensão

FICHA DAS ESPECIFICAÇÕES DO APOIO DE CABEÇA ESPECIAL
Paciente*:
Peso*: kg     Altura*: cm     Idade*: anos
Responsável*:
Endereço*:
Telefone*:
Email*:
Cidade*:      Estado*:
Para onde será o envio da ficha*:
Modelos:      Capacete Occiptal
DIAGNÓSTICO
* Diagnóstico Clínico*:
ESPECIFICAÇÕES
Medidas
C1 - Encaixe da espuma (largura da cabeça)*: cm
C2 - Profundidade da espuma (orelha ao fina da cabeça)*: cm
C3 - Largura da espuma (altura da cabeça)*: cm
Dados do Profissional
Profissional Responsável:  Fisioterapeuta Terapeuta Ocupacional Outro
Nome do Profissional*:
Telefone*:
Email*:
Apoio de Cabeça

Medida do Paciente – Goteira de Lona

* OBSERVAÇÕES:

 - As medidas referente ao paciente deverão ser atuais, isto é, não considerar seu futuro crescimento, porque a Goteira de Lona será projetada também com esse objetivo;
 - Siga corretamente as instruções;
 - Preencha todos os campos do formulário para que você possa ser atendido corretamente;
 - Caso não queria enviar por email, imprima aqui o formulário e nos mande por fax:
   Araras 19 – 3542 5444 ou São Paulo 11 – 5062 8756;
 - Após a aprovação do pedido poderemos solicitar o preenchimento da Avaliação Funcional e ou fotos do paciente, para que o resultado do trabalho seja bem sucedido.

OS ITENS ABAIXO MARCADOS COM * SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO

Agradecemos a compreensão

FICHA DAS ESPECIFICAÇÕES DA GOTEIRA DE LONA
Paciente*:
Peso*: kg   Altura*: cm   Idade*: anos
Responsável*:
Endereço*:
Telefone*:
Email*:
Cidade*:    Estado*:
Para onde será o envio da ficha*:
Modelos:]    Braço Perna
DIAGNÓSTICO
* Diagnóstico Clínico*:
ESPECIFICAÇÕES
Informação
* Goteiras de Lona para as pernas com medida superior a 45 cm de comprimento as hastes de alumínios serão reforçadas
Medidas
Braço Direito: A - cm   B - cm   C - cm
Braço Esquerdo: A - cm   B - cm   C - cm
Perna Direita: A - cm   B - cm   C - cm
Perna Esquerda: A - cm   B - cm   C - cm
Dados do Profissional
Profissional Responsável:  Fisioterapeuta Terapeuta Ocupacional Outro
Nome do Profissional*:
Telefone*:
Email*:
Goteira de Lona

Medida do Paciente – Parapodium

* OBSERVAÇÕES:

 - As medidas referente ao paciente deverão ser atuais, isto é, não considerar seu futuro crescimento, porque o Parapodium foi projetado também com esse objetivo;
 - Siga corretamente as instruções;
 - Preencha todos os campos do formulário para que você possa ser atendido corretamente;
 - Caso não queria enviar por email, imprima aqui o formulário e nos mande por fax:
   Araras 19 – 3542 5444 ou São Paulo 11 – 5062 8756;
 - Após a aprovação do pedido poderemos solicitar o preenchimento da Avaliação Funcional e ou fotos do paciente, para que o resultado do trabalho seja bem sucedido.

OS ITENS ABAIXO MARCADOS COM * SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO

Agradecemos a compreensão

FICHA DAS ESPECIFICAÇÕES DO PARAPODIUM
Paciente*:
Peso*: kg    Altura*: cm    Idade*: anos
Responsável*:
Endereço*:
Telefone*:
Email*:
Cidade*: Estado*:
DIAGNÓSTICO
* Diagnóstico Clínico*:
Modelos:  Parapodium Infantil Parapodium Juvenil
ESPECIFICAÇÕES
Medidas
1 - Largura do tronco reto*: cm
2 - Largura do tronco com laterais*: cm
3 - Largura do quadril*: cm
4 - Diâmetro do joelho*: cm
5 - Altura da bandeja*: cm
6 - Altura do encosto*: cm
7 - Diâmetro ant./post. joelho*: cm
8 - Distância entre joelho*: cm
9 - Distância entre face post. à superfície de apoio dos joelhos*: cm
10 - Apoio de cabeça*: cm
11 - Cinto camiseta*: cm
12 - Recorte da bandeja*: cm
Dados do Profissional
Profissional Responsável:  Fisioterapeuta Terapeuta Ocupacional Outros
Nome do Profissional*:
Telefone*:
Email*:
Para onde será o envio da ficha*:
Parapodium

Medida do Paciente – Órtese e Prótese

* OBSERVAÇÕES:

 - As medidas referente ao paciente deverão ser atuais, isto é, não considerar seu futuro crescimento, porque a Órtese e a Prótese foi projetada também com esse objetivo;
 - Siga corretamente as instruções;
 - Preencha todos os campos do formulário para que você possa ser atendido corretamente;
 - Caso não queria enviar por email, imprima aqui o formulário e nos mande por fax:
   Araras 19 – 3542 5444 ou São Paulo 11 – 5062 8756;
 - Após a aprovação do pedido poderemos solicitar o preenchimento da Avaliação Funcional e ou fotos do paciente, para que o resultado do trabalho seja bem sucedido.

OS ITENS ABAIXO MARCADOS COM * SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO

 Agradecemos a compreensão

FICHA DAS ESPECIFICAÇÕES DE ÓRTESE / PRÓTESE / GOTEIRA
Paciente*:
Peso*: kg   Altura*: cm   Idade*: anos
Responsável*:
Endereço*:
Telefone*:
Email*:
Cidade*:    Estado*:
Para onde será o envio da ficha*:
Modelos:  Órtese Prótese Goteira Acessórios
DIAGNÓSTICO
* Diagnóstico Clínico*:
ESPECIFICAÇÕES
Órteses
 Bilateral Unilateral  Direita Esquerda
 Bota  Órtese Longa
 Colar Cervical  Órtese Membro Superior
 Goteira Lona para Joelhos  Órtese Recíprocação
 Leito Polipropileno  O.T.L.S
 Mola de Codivilla  Palmilha
 Órtese Curta  Palmilha Dorsiflex
Articulações
* Qualdril:  Livre Trava em Anel Limitado
 
* Joelho:  Almofada p/ valgo Almofada p/ varo Braçadeira anti-recurvo
 Faixa subpatelat Joelheira Trava em anel Trava suiça
 
* Tornozelo:  Anti-calcâneo Ante-equino Fixo 85º Fixo 90º Livre 85º - 95º
 Sapatilha articulada 90º c/ dorsiflexação livre T anti-valgo T anti-varo
Goteiras
 Direita Esquerda Um par Dois pares
 
 Articulada Velcro tornozelo Fixo Removível  Anti-Valgo D Anti-Varo D Anti-Valgo E Anti-Varo E
 Molde de Gesso  Tornozelo  80º 85º 90º
 
 Acolchoamento  Posição Calcâneo no Molde  Varo Neutro Valgo
 
 Recorte Reto  Antepé  Neutro Abdução Adução
 
 Oríficios para Ventilação  Velcro Antepé  Fixo Removível
 
 Reação ao Solo  Dorso pé  Aberto Fechado
Prótese
Membro Superior:  Bilateral Unilateral  Direita Esquerda
 
Membro Inferior:  Bilateral Unilateral  Direita Esquerda
Acessórios
 Andador Bengala Muleta Parapodium Erectus
 Tábua de Transferência Triângulo de espuma com courvim
Observações
Dados do Profissional
Profissional Responsável:  Fisioterapeuta Terapeuta Ocupacional Outro
Nome do Profissional*:
Telefone*:
Email*:
Órtese e Prótese

    PROJETOS & CONSULTORIAS

    LINHA DE CRÉDITO

Onde Estamos

Fábrica
Rua: Avenida Zurita, 789
Jardim Belvedere
Telefone: 19 - 3542 5444
Araras - São Paulo

Show Room
Rua: Vergueiro, 6604
Alto do Ipiranga
Telefone: 11 - 5062 8756
São Paulo - São Paulo

Twitter