* OBSERVAÇÃO:

As medidas referente ao paciente deverão ser atuais, isto é, não considerar seu futuro crescimento.
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Caso não queria enviar por email, imprima aqui o formulário e nos mande por fax: Araras 19 – 3542 5444 ou São Paulo 11 – 5062 8756
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Agradecemos a compreensão

FICHA DAS ESPECIFICAÇÕES DA GOTEIRA DE LONA Paciente*: Peso*: kg   Altura*: cm   Idade*: anos Responsável*: Endereço*: Telefone*: Email*: Cidade*:    Estado*: AC - Acre AL - AlagoasAP - AmapáAM - AmazonasBA - Bahia CE - CearáDF - Distrito FederalES - Espírito SantoGO - GoiásMA - MaranhãoMT - Mato GrossoMS - Mato Grosso do SulMG - Minas GeraisPA - ParáPB - ParaíbaPR - ParanáPE - PernambucoPI - PiauíRJ - Rio de JaneiroRN - Rio Grande do NorteRS - Rio Grande do SulRO - RondôniaRR - RoraimaSC - Santa CatarinaSP - São PauloSE - SergipeTO - Tocantins Para onde será o envio da ficha*: Fábrica - ArarasShow Room - São Paulo Modelos:]    Braço Perna DIAGNÓSTICO * Diagnóstico Clínico*: ESPECIFICAÇÕES Informação * Goteiras de Lona para as pernas com medida superior a 45 cm de comprimento as hastes de alumínios serão reforçadas Medidas Braço Direito: A - cm   B - cm   C - cm Braço Esquerdo: A - cm   B - cm   C - cm Perna Direita: A - cm   B - cm   C - cm Perna Esquerda: A - cm   B - cm   C - cm Dados do Profissional Profissional Responsável:  Fisioterapeuta Terapeuta Ocupacional Outro Nome do Profissional*: Telefone*: Email*:

* OBSERVAÇÃO:

As medidas referente ao paciente deverão ser atuais, isto é, não considerar seu futuro crescimento, porque o parapodium foi projetado também com esse objetivo
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FICHA DAS ESPECIFICAÇÕES DO PARAPODIUM Paciente*: Peso*: kg    Altura*: cm    Idade*: anos Responsável*: Endereço*: Telefone*: Email*: Cidade*: Estado*: AC - Acre AL - AlagoasAP - AmapáAM - AmazonasBA - Bahia CE - CearáDF - Distrito FederalES - Espírito SantoGO - GoiásMA - MaranhãoMT - Mato GrossoMS - Mato Grosso do SuMG - Minas GeraisPA - ParáPB - ParaíbaPR - ParanáPE - PernambucoPI - PiauíRJ - Rio de JaneiroRN - Rio Grande do NorteRS - Rio Grande do SulRO - RondôniaRR - RoraimaSC - Santa CatarinaSP - São PauloSE - SergipeTO - Tocantins DIAGNÓSTICO * Diagnóstico Clínico*: Modelos:  Parapodium Infantil Parapodium Juvenil ESPECIFICAÇÕES Medidas 1 - Largura do tronco reto*: cm 2 - Largura do tronco com laterais*: cm 3 - Largura do quadril*: cm 4 - Diâmetro do joelho*: cm 5 - Altura da bandeja*: cm 6 - Altura do encosto*: cm 7 - Diâmetro ant./post. joelho*: cm 8 - Distância entre joelho*: cm 9 - Distância entre face post. à superfície de apoio dos joelhos*: cm 10 - Apoio de cabeça*: cm 11 - Cinto camiseta*: cm 12 - Recorte da bandeja*: cm Dados do Profissional Profissional Responsável:  Fisioterapeuta Terapeuta Ocupacional Outros Nome do Profissional*: Telefone*: Email*: Para onde será o envio da ficha*: Fábrica - ArarasShow Room - São Paulo

* OBSERVAÇÃO:

As medidas referente ao paciente deverão ser atuais, isto é, não considerar seu futuro crescimento, porque a cadeira foi projetada também com esse objetivo
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FICHA DAS ESPECIFICAÇÕES DE ÓRTESE / PRÓTESE / GOTEIRA Paciente*: Peso*: kg   Altura*: cm   Idade*: anos Responsável*: Endereço*: Telefone*: Email*: Cidade*:    Estado*: AC - Acre AL - AlagoasAP - AmapáAM - AmazonasBA - Bahia CE - CearáDF - Distrito FederalES - Espírito SantoGO - GoiásMA - MaranhãoMT - Mato GrossoMS - Mato Grosso do SuMG - Minas GeraisPA - ParáPB - ParaíbaPR - ParanáPE - PernambucoPI - PiauíRJ - Rio de JaneiroRN - Rio Grande do NorteRS - Rio Grande do SulRO - RondôniaRR - RoraimaSC - Santa CatarinaSP - São PauloSE - SergipeTO - Tocantins Para onde será o envio da ficha*: Fábrica - ArarasShow Room - São Paulo Modelos:  Órtese Prótese Goteira Acessórios DIAGNÓSTICO * Diagnóstico Clínico*: ESPECIFICAÇÕES Órteses  Bilateral Unilateral  Direita Esquerda  Bota  Órtese Longa  Colar Cervical  Órtese Membro Superior  Goteira Lona para Joelhos  Órtese Recíprocação  Leito Polipropileno  O.T.L.S  Mola de Codivilla  Palmilha  Órtese Curta  Palmilha Dorsiflex Articulações * Qualdril:  Livre Trava em Anel Limitado   * Joelho:  Almofada p/ valgo Almofada p/ varo Braçadeira anti-recurvo  Faixa subpatelat Joelheira Trava em anel Trava suiça   * Tornozelo:  Anti-calcâneo Ante-equino Fixo 85º Fixo 90º Livre 85º - 95º  Sapatilha articulada 90º c/ dorsiflexação livre T anti-valgo T anti-varo Goteiras  Direita Esquerda Um par Dois pares    Articulada Velcro tornozelo Fixo Removível  Anti-Valgo D Anti-Varo D Anti-Valgo E Anti-Varo E  Molde de Gesso  Tornozelo  80º 85º 90º    Acolchoamento  Posição Calcâneo no Molde  Varo Neutro Valgo    Recorte Reto  Antepé  Neutro Abdução Adução    Oríficios para Ventilação  Velcro Antepé  Fixo Removível    Reação ao Solo  Dorso pé  Aberto Fechado Prótese Membro Superior:  Bilateral Unilateral  Direita Esquerda   Membro Inferior:  Bilateral Unilateral  Direita Esquerda Acessórios  Andador Bengala Muleta Parapodium Erectus  Tábua de Transferência Triângulo de espuma com courvim Observações Dados do Profissional Profissional Responsável:  Fisioterapeuta Terapeuta Ocupacional Outro Nome do Profissional*: Telefone*: Email*:

* OBSERVAÇÃO:

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