* OBSERVAÇÕES:

 - As medidas referente ao paciente deverão ser atuais, isto é, não considerar seu futuro crescimento, porque o Parapodium foi projetado também com esse objetivo;
 - Siga corretamente as instruções;
 - Preencha todos os campos do formulário para que você possa ser atendido corretamente;
 - Caso não queria enviar por email, imprima aqui o formulário e nos mande por fax:
   Araras 19 – 3542 5444 ou São Paulo 11 – 5062 8756;
 - Após a aprovação do pedido poderemos solicitar o preenchimento da Avaliação Funcional e ou fotos do paciente, para que o resultado do trabalho seja bem sucedido.

OS ITENS ABAIXO MARCADOS COM * SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO

Agradecemos a compreensão

FICHA DAS ESPECIFICAÇÕES DO PARAPODIUM
Paciente*:
Peso*: kg    Altura*: cm    Idade*: anos
Responsável*:
Endereço*:
Telefone*:
Email*:
Cidade*: Estado*:
DIAGNÓSTICO
* Diagnóstico Clínico*:
Modelos:  Parapodium Infantil Parapodium Juvenil
ESPECIFICAÇÕES
Medidas
1 - Largura do tronco reto*: cm
2 - Largura do tronco com laterais*: cm
3 - Largura do quadril*: cm
4 - Diâmetro do joelho*: cm
5 - Altura da bandeja*: cm
6 - Altura do encosto*: cm
7 - Diâmetro ant./post. joelho*: cm
8 - Distância entre joelho*: cm
9 - Distância entre face post. à superfície de apoio dos joelhos*: cm
10 - Apoio de cabeça*: cm
11 - Cinto camiseta*: cm
12 - Recorte da bandeja*: cm
Dados do Profissional
Profissional Responsável:  Fisioterapeuta Terapeuta Ocupacional Outros
Nome do Profissional*:
Telefone*:
Email*:
Para onde será o envio da ficha*:

* OBSERVAÇÃO:

As medidas referente ao paciente deverão ser atuais, isto é, não considerar seu futuro crescimento, porque os produtos ´serão projetados também com esse objetivo

Siga corretamente as instruções

Preencha todos os campos do formulário para que você possa ser atendido corretamente

Caso não queria enviar por email, imprima o formulário e nos mande por fax: Araras 19 – 3542 5444 ou São Paulo 11 – 5062 8756

Após a aprovação do pedido poderemos solicitar o preenchimento da Avaliação Funcional e ou fotos do paciente, para que o resultado do trabalho seja bem sucedido

Agradecemos a compreensão

* OBSERVAÇÕES:

 - As medidas referente ao paciente deverão ser atuais, isto é, não considerar seu futuro crescimento, porque o Andador foi projetado também com esse objetivo;
 - Siga corretamente as instruções;
 - Preencha todos os campos do formulário para que você possa ser atendido corretamente;
 - Caso não queria enviar por email, imprima aqui o formulário e nos mande por fax:
   Araras 19 – 3542 5444 ou São Paulo 11 – 5062 8756;
 - Após a aprovação do pedido poderemos solicitar o preenchimento da Avaliação Funcional e ou fotos do paciente, para que o resultado do trabalho seja bem sucedido.

OS ITENS ABAIXO MARCADOS COM * SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO

Agradecemos a compreensão

FICHA DAS ESPECIFICAÇÕES DO ANDADOR
Paciente*:
Peso*: kg     Altura*: cm     Idade*: anos
Responsável*:
Endereço*:
Telefone*:
Email*:
Cidade*: Estado*:
Para onde será o envio da ficha*:
Modelos:  Europa Luxo  Aranha
DIAGNÓSTICO
* Diagnóstico Clínico*:
ESPECIFICAÇÕES
Informações
* Medir o paciente deitado, com a posição do pé conforme o desenho abaixo
* Na medida AX = medir com dois dedos abaixo da axila
* Na medida V = medir até o vão das pernas
* Na medida L = medir com fita métrica.
Tipo de Assento
 Fraldão Rolinho
Acessórios
 Apoio Lombar Guia Limitador de Passos Mesa AVD Apoio de Cabeça
* Apoio Lombar somente para os tamanhos M e G
Medidas
AX - Pé à axila*: cm
C - Pé ao cotovelo*: cm
Q - Pé ao quadril*: cm
V - Pé à virilha*: cm
L - Circunferência do tronco*: cm
Dados do Profissional
Profissional Responsável:  Fisioterapeuta Terapeuta Ocupacional Outro
Nome do Profissional*:
Telefone*:
Email*:

* OBSERVAÇÕES:

 - As medidas referente ao paciente deverão ser atuais, isto é, não considerar seu futuro crescimento, porque a Cadeira de Banho foi projetada também com esse objetivo;
 - Siga corretamente as instruções;
 - Preencha todos os campos do formulário para que você possa ser atendido corretamente;
 - Caso não queria enviar por email, imprima aqui o formulário e nos mande por fax:
   Araras 19 – 3542 5444 ou São Paulo 11 – 5062 8756;
 - Após a aprovação do pedido poderemos solicitar o preenchimento da Avaliação Funcional e ou fotos do paciente, para que o resultado do trabalho seja bem sucedido.

OS ITENS ABAIXO MARCADOS COM * SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO

Agradecemos a compreensão

FICHA DAS ESPECIFICAÇÕES DA CADEIRA DE BANHO
Paciente*:
Peso*: kg     Altura*: cm     Idade*: anos
Responsável*:
Endereço*:
Telefone*:
Email*:
Cidade*: Estado*:
Para onde será o envio da ficha*:
Modelos: Enxuta Infantil Enxuta Juvenil Enxuta Higienica
DIAGNÓSTICO
* Diagnóstico Clínico*:
ESPECIFICAÇÕES
Informação
* Nas cadeiras de banho enxuta juvenil, a profundidade máxima do assento é de 44cm, acima desta medida a cadeira será feita com apoio de panturrilha (acessório).
Acessórios
 Regulagem de Altura Almofada Apoio de Panturrilha

* Regulagem de Altura somente para Enxuta Infantil
* Apoio de Panturrilha somente para Enxuta Juvenil
* Almofada somente para a Enxuta Higienica
Medidas
A - Assento à cabeça*: cm
B - Largura do quadril*: cm
C - Profundidade de assento*: cm
Dados do Profissional
Profissional Responsável:  Fisioterapeuta Terapeuta Ocupacional Outro
Nome do Profissional*:
Telefone*:
Email*:

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    LINHA DE CRÉDITO