* OBSERVAÇÕES:

 - As medidas referente ao paciente deverão ser atuais, isto é, não considerar seu futuro crescimento, porque o Prono Stand foi projetado também com esse objetivo;
 - Siga corretamente as instruções;
 - Preencha todos os campos do formulário para que você possa ser atendido corretamente;
 - Caso não queria enviar por email, imprima aqui o formulário e nos mande por fax:
   Araras 19 – 3542 5444 ou São Paulo 11 – 5062 8756;
 - Após a aprovação do pedido poderemos solicitar o preenchimento da Avaliação Funcional e ou fotos do paciente, para que o resultado do trabalho seja bem sucedido.

OS ITENS ABAIXO MARCADOS COM * SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO

Agradecemos a compreensão

FICHA DAS ESPECIFICAÇÕES DO PRONO STAND Paciente*: Peso*: kg     Altura*: cm     Idade*: anos Responsável*: Endereço*: Telefone*: Email*: Cidade*: Estado*: AC - Acre AL - AlagoasAP - AmapáAM - AmazonasBA - Bahia CE - CearáDF - Distrito FederalES - Espírito SantoGO - GoiásMA - MaranhãoMT - Mato GrossoMS - Mato Grosso do SuMG - Minas GeraisPA - ParáPB - ParaíbaPR - ParanáPE - PernambucoPI - PiauíRJ - Rio de JaneiroRN - Rio Grande do NorteRS - Rio Grande do SulRO - RondôniaRR - RoraimaSC - Santa CatarinaSP - São PauloSE - SergipeTO - Tocantins Para onde será o envio da ficha*: Fábrica - ArarasShow Room - São Paulo DIAGNÓSTICO * Diagnóstico Clínico*: ESPECIFICAÇÕES Informações * Medir o paciente deitado, com a posição do pé conforme o desenho abaixo Medidas A - Pé aos Mamilos*: cm B - Largura do Tronco*: cm C - Largura do Quadril*: cm Dados do Profissional Profissional Responsável:  Fisioterapeuta Terapeuta Ocupacional Outro Nome do Profissional*: Telefone*: Email*:

* OBSERVAÇÕES:

 - As medidas referente ao paciente deverão ser atuais, isto é, não considerar seu futuro crescimento, porque a Bicicleta ou o Triciclo foram projetados também com esse objetivo;
 - Siga corretamente as instruções;
 - Preencha todos os campos do formulário para que você possa ser atendido corretamente;
 - Caso não queria enviar por email, imprima aqui o formulário e nos mande por fax:
   Araras 19 – 3542 5444 ou São Paulo 11 – 5062 8756;
 - Após a aprovação do pedido poderemos solicitar o preenchimento da Avaliação Funcional e ou fotos do paciente, para que o resultado do trabalho seja bem sucedido.

OS ITENS ABAIXO MARCADOS COM * SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO

Agradecemos a compreensão

FICHA DAS ESPECIFICAÇÕES DO TRICICLO / BICICLETA Paciente*: Peso*: kg     Altura*: cm     Idade*: anos Responsável*: Endereço*: Telefone*: Email*: Cidade*:      Estado*: AC - Acre AL - AlagoasAP - AmapáAM - AmazonasBA - Bahia CE - CearáDF - Distrito FederalES - Espírito SantoGO - GoiásMA - MaranhãoMT - Mato GrossoMS - Mato Grosso do SuMG - Minas GeraisPA - ParáPB - ParaíbaPR - ParanáPE - PernambucoPI - PiauíRJ - Rio de JaneiroRN - Rio Grande do NorteRS - Rio Grande do SulRO - RondôniaRR - RoraimaSC - Santa CatarinaSP - São PauloSE - SergipeTO - Tocantins Para onde será o envio da ficha*: Fábrica - ArarasShow Room - São Paulo Modelos:      Bicicleta Adaptada Triciclo Adaptado DIAGNÓSTICO * Diagnóstico Clínico*: ESPECIFICAÇÕES Informação Para MMSS e MMII só precisamos das medidas de um dos membros (direito ou esquerdo) Medidas A - Distância entre o trocânter maior e o epicôndilo lateral do joelho*: cm B - Distância entre o epicôndilo lateral do joelho e a planta do pé*: cm C - Altura entre a base do assento e o trocânter maior*: cm D - Altura entre a base do assento e os mamilos*: cm E - Distância entre o acrômio e o epicôndilo lateral do cotovelo*: cm F - Distância entre o epicôndilo lateral do cotovelo e o processo estilóide da ulna*: cm G - Distância entre os acrômios*: cm H - Circunferência do tórax*: cm I - Comprimento do pé*: cm Goniometria Pacientes que tenham encurtamento muscular dos grupos flexores de cotovelo e/ou flexores de joelho devem preencher está seção (esperando 180º). Extensão máxima de joelho*: graus Extensão máxima de cotovelo*: graus Dados do Profissional Profissional Responsável:  Fisioterapeuta Terapeuta Ocupacional Outro Nome do Profissional*: Telefone*: Email*: