Medida do Paciente – Cadeira de Banho

* OBSERVAÇÕES:

 - As medidas referente ao paciente deverão ser atuais, isto é, não considerar seu futuro crescimento, porque a Cadeira de Banho foi projetada também com esse objetivo;
 - Siga corretamente as instruções;
 - Preencha todos os campos do formulário para que você possa ser atendido corretamente;
 - Caso não queria enviar por email, imprima aqui o formulário e nos mande por fax:
   Araras 19 – 3542 5444 ou São Paulo 11 – 5062 8756;
 - Após a aprovação do pedido poderemos solicitar o preenchimento da Avaliação Funcional e ou fotos do paciente, para que o resultado do trabalho seja bem sucedido.

OS ITENS ABAIXO MARCADOS COM * SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO

Agradecemos a compreensão

FICHA DAS ESPECIFICAÇÕES DA CADEIRA DE BANHO
Paciente*:
Peso*: kg     Altura*: cm     Idade*: anos
Responsável*:
Endereço*:
Telefone*:
Email*:
Cidade*: Estado*:
Para onde será o envio da ficha*:
Modelos: Enxuta Infantil Enxuta Juvenil Enxuta Higienica
DIAGNÓSTICO
* Diagnóstico Clínico*:
ESPECIFICAÇÕES
Informação
* Nas cadeiras de banho enxuta juvenil, a profundidade máxima do assento é de 44cm, acima desta medida a cadeira será feita com apoio de panturrilha (acessório).
Acessórios
 Regulagem de Altura Apoio de Cabeça Almofada Apoio de Panturrilha

* Regulagem de Altura, Apoio de Cabeça e Apoio de Panturrilha somente para Enxuta Infantil
*Almofada somente para a Enxuta Higienica
Medidas
A - Assento à cabeça*: cm
B - Largura do quadril*: cm
C - Profundidade de assento*: cm
Dados do Profissional
Profissional Responsável:  Fisioterapeuta Terapeuta Ocupacional Outro
Nome do Profissional*:
Telefone*:
Email*:
Cadeira de Banho

Medida do Paciente – Cadeira Escolar

* OBSERVAÇÕES:

 - As medidas referente ao paciente deverão ser atuais, isto é, não considerar seu futuro crescimento, porque a Cadeira Escolar foi projetada também com esse objetivo;
 - Siga corretamente as instruções;
 - Preencha todos os campos do formulário para que você possa ser atendido corretamente;
 - Caso não queria enviar por email, imprima aqui o formulário e nos mande por fax:
   Araras 19 – 3542 5444 ou São Paulo 11 – 5062 8756;
 - Após a aprovação do pedido poderemos solicitar o preenchimento da Avaliação Funcional e ou fotos do paciente, para que o resultado do trabalho seja bem sucedido.

OS ITENS ABAIXO MARCADOS COM * SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO

Agradecemos a compreensão

FICHA DAS ESPECIFICAÇÕES DA CADEIRA ESCOLAR
Paciente*:
Peso*: kg     Altura*: cm     Idade*: anos
Responsável*:
Endereço*:
Telefone*:
Email*:
Cidade*:      Estado*:
DIAGNÓSTICO
* Diagnóstico Clínico*:
ESPECIFICAÇÕES
Medidas
A - Assento à occiptal*: cm
B - Largura do quadril*: cm
C - Profundidade de assento*: cm
D - Pé ao joelho*: cm
E - Tamanho do pé*: cm
F - Assento ao ombro*: cm
G - Largura dos ombros*: cm
Hesq - Assento à axila esquerda*: cm
Hdir - Assento à axila direita*: cm
I - Largura do tronco*: cm
* Caso tenha alguma dúvida assista o vídeo - Assistir
Itens Incluídos na Cadeira Escolar
Apoio de Cabeça
Apoio de Tronco:  Plano Anatômico
Cinto Peitoral:  Masculino Feminino
Abdutor:  Removível Fixo
Apoio de Pés com Faixa
Tecido:  Courvin Automotivo Nylon


ATENÇÃO:
Caso escolha o Encosto Anatômico a cadeira não poderá ir com o apoio de tronco
Caso escolha o Assento Anatômico a cadeira não terá como acessório o adutor
Assento Encosto
 Plano Anatômico
 Assento com Onda
 Assento com Faixas		  Plano Anatômico

 Digitalizado Escavado
Acessórios
 Apoio de Cabeça Occiptal  Cinta para Tornozelos

 Cinto Pélvico Apoio de Quadril Fixo Adutor de Pernas Fixo
Observações

Dados do Profissional
Profissional Responsável:  Fisioterapeuta Terapeuta Ocupacional Outros
Nome do Profissional*:
Telefone*:
Email*:
Para onde será o envio da ficha*:
Cadeira Escolar

Medida do Paciente – Cadeira de Rodas

* OBSERVAÇÕES:

 - As medidas referente ao paciente deverão ser atuais, isto é, não considerar seu futuro crescimento, porque a Cadeira de Rodas foi projetada também com esse objetivo;
 - Siga corretamente as instruções;
 - Preencha todos os campos do formulário para que você possa ser atendido corretamente;
 - Caso não queria enviar por email, imprima aqui o formulário e nos mande por fax:
   Araras 19 – 3542 5444 ou São Paulo 11 – 5062 8756;
 - Após a aprovação do pedido poderemos solicitar o preenchimento da Avaliação Funcional e ou fotos do paciente, para que o resultado do trabalho seja bem sucedido.

OS ITENS ABAIXO MARCADOS COM * SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO

Agradecemos a compreensão

FICHA DAS ESPECIFICAÇÕES DA CADEIRA DE RODAS
Paciente*:
Peso*: kg     Altura*: cm     Idade*: anos
Responsável*:
Endereço*:
Telefone*:
Email*:
Cidade*:      Estado*:
DIAGNÓSTICO
* Diagnóstico Clínico*:
* Comprometimento Motor:  Hemiplegia Diplegia/Paraplegia Quadriplegia/Tetraplegia
* Tônus Muscular:  Hipertônia Hipotônia Atetose
* Comprometimento de Estruturas Osteo-Articulares:
 Escoliose Cifose Hiperlordose Sub-Luxação de Quadril Luxação de Quadril
ESPECIFICAÇÕES
Medidas
A - Assento à occiptal*: cm
B - Largura do quadril*: cm
C - Profundidade de assento*: cm
D - Pé ao joelho*: cm
E - Tamanho do pé*: cm
F - Assento ao ombro*: cm
G - Largura dos ombros*: cm
Hesq - Assento à axila esquerda*: cm
Hdir - Assento à axila direita*: cm
I - Largura do tronco*: cm
* Caso tenha alguma dúvida assista o vídeo - Assistir
Modelos: Prisma Relax Prisma Tilt Outros
Modo de Inclinação
Prisma
Ângulo de 105º fixo entre assento e encosto
 Relax
Regulagens independentes do assento e encosto *encosto reclina indep. do assento
Itens Incluídos no Modelo Padrão das Cadeiras Prisma, Prisma Tilt e Relax
Encosto Plano
Assento Anatômico
Apoio de Cabeça Simples
Apoio de Tronco Plano
Apoio de Quadril Plano *Somente para Prisma e Relax
Cinto Peitoral:  Masculino Feminino
Apoio de Pés com Faixa
Anti-Tombo
Tecido:  Automotivo Cacharrel Courvin Nylon

ATENÇÃO:
Caso escolha o Encosto Anatômico a cadeira não poderá ir com o apoio de tronco e apoio de quadril.
Assento Encosto
 Plano Anatômico
 Assento com Onda
 Assento com Faixas		  Plano Anatômico

 Digitalizado Escavado
Acessórios
 Adutor
*Somente para Infantil e Juvenil		  Apoio de Cabeça Occiptal
 Braço Calha  Bloqueador de Joelho
 Cinta para Tornozelos  Panturrilha

 Abdutor Removível Mesa AVD Mesa com Varal Cinto Pélvico Sombrinha
Observações

Dados do Profissional
Profissional Responsável:  Fisioterapeuta Terapeuta Ocupacional Outros
Nome do Profissional*:
Telefone*:
Email*:
Para onde será o envio da ficha*:
Cadeira de Rodas

Medida do Paciente – Eréctus

* OBSERVAÇÕES:

 - As medidas referente ao paciente deverão ser atuais, isto é, não considerar seu futuro crescimento, porque o Estabilizador Vertical Erectus foi projetado também com esse objetivo;
 - Siga corretamente as instruções;
 - Preencha todos os campos do formulário para que você possa ser atendido corretamente;
 - Caso não queria enviar por email, imprima aqui o formulário e nos mande por fax:
   Araras 19 – 3542 5444 ou São Paulo 11 – 5062 8756;
 - Após a aprovação do pedido poderemos solicitar o preenchimento da Avaliação Funcional e ou fotos do paciente, para que o resultado do trabalho seja bem sucedido.

OS ITENS ABAIXO MARCADOS COM * SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO

 Agradecemos a compreensão

FICHA DAS ESPECIFICAÇÕES DO ERÉCTUS
Paciente*:
Peso*: kg     Altura*: cm     Idade*: anos
Responsável*:
Endereço*:
Telefone*:
Email*:
Cidade*: Estado*:
Para onde será o envio da ficha*:
DIAGNÓSTICO
* Diagnóstico Clínico*:
ESPECIFICAÇÕES
Informações
* Medir o paciente deitado, com a posição do pé conforme o desenho abaixo
Acessórios
 Apoio de Tronco Apoio de Quadril
Medidas
A - Altura do Paciente*: cm
B - Largura dos Ombros*: cm
C - Largura do Tronco*: cm
D - Largura do Quadril*: cm
Dados do Profissional
Profissional Responsável:  Fisioterapeuta Terapeuta Ocupacional Outro
Nome do Profissional*:
Telefone*:
Email*:
Eréctus

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