* OBSERVAÇÃO:

As medidas referente ao paciente deverão ser atuais, isto é, não considerar seu futuro crescimento, porque os produtos ´serão projetados também com esse objetivo

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* OBSERVAÇÃO:

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AVALIAÇÃO FUNCIONAL Paciente*: Peso*: kg     Altura*: cm     Idade*: anos Responsável*: Endereço*: Telefone*: Email*: Cidade*: Estado*: AC - Acre "AL - Alagoas"AP - AmapáAM - AmazonasBA - Bahia CE - CearáDF - Distrito FederalES - Espírito SantoGO - GoiásMA - MaranhãoMT - Mato GrossoMS - Mato Grosso do SuMG - Minas Gerais"PA - Pará"PB - ParaíbaPR - ParanáPE - PernambucoPI - PiauíRJ - Rio de JaneiroRN - Rio Grande do Norte"RS - Rio Grande do Sul"RO - RondôniaRR - RoraimaSC - Santa Catarina"SP - São Paulo"SE - SergipeTO - Tocantins Para onde será o envio da avaliação*: Fábrica - ArarasShow Room - São Paulo DIAGNÓSTICO * Diagnóstico Clínico*: * Faz uso de cadeira de rodas?  Sim Não * Comprometimento Motor:  Hemiplegia Diplegia/Paraplegia Quadriplegia/Tetraplegia * Tônus Muscular:  Hipertônia Hipotônia Atetose * Comprometimento de Estruturas Osteo-Articulares:  Escoliose Cifose Hiperlordose Sub-Luxação de Quadril Luxação de Quadril * Comportamento Motor Reflexo:  Reflexo Tônico Cervical Assimétrico Reflexo Tônico Cervical Simétrico  Reflexo Tônico Labiríntico Reflexo de Moro * Descrever Padrão Motor (nas posturas: sentada/prona/supina): * Membros superiores(descrever padrão das articulações de ombros, cotovelos, punhos e dedos): * Membros inferiores(descrever padrão das articulações do quadril, joelhos, tornozelos e pés): * Faz uso de prótese/órtese:  Membros Inferiores Membros Superiores Descreva localização/tipo: * Cabeça:  Permanece Frequentemente Fletida Permanece Frequentemente Extendida  Permanece Frequentemente Inclinada Permanece Frequentemente em Rotação * Comportamentos Estereotipados:  Frequentemente Flete os Joelhos Frequentemente Leva Mão:  Boca Morder Cabeça Orelha Bater Frequentemente Apresenta:  Auto Agressão Heteroagressão Descrever: *OBSERVAÇÕES / PRESCRIÇÕES: Dados do Profissional Profissional Responsável:  Fisioterapeuta Terapeuta Ocupacional Outro Nome do Profissional*: Telefone*: Email*:

* OBSERVAÇÃO:

As medidas referente ao paciente deverão ser atuais, isto é, não considerar seu futuro crescimento, porque o andador foi projetado também com esse objetivo
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FICHA DAS ESPECIFICAÇÕES DO ANDADOR Paciente*: Peso*: kg     Altura*: cm     Idade*: anos Responsável*: Endereço*: Telefone*: Email*: Cidade*: Estado*: AC - Acre AL - AlagoasAP - AmapáAM - AmazonasBA - Bahia CE - CearáDF - Distrito FederalES - Espírito SantoGO - GoiásMA - MaranhãoMT - Mato GrossoMS - Mato Grosso do SuMG - Minas GeraisPA - ParáPB - ParaíbaPR - ParanáPE - PernambucoPI - PiauíRJ - Rio de JaneiroRN - Rio Grande do NorteRS - Rio Grande do SulRO - RondôniaRR - RoraimaSC - Santa CatarinaSP - São PauloSE - SergipeTO - Tocantins Para onde será o envio da ficha*: Fábrica - ArarasShow Room - São Paulo Modelos:  Europa Luxo  Standart Reversível Triangular Estrela Walk DIAGNÓSTICO * Diagnóstico Clínico*: ESPECIFICAÇÕES Informações *Standart - Sem apoio de tronco e sem apoio do antebraço, vem com guidão *Europa Luxo - Com apoio de tronco e com apoio do antebraço * Medir o paciente deitado, com a posição do pé conforme o desenho abaixo * Na medida AX = medir com dois dedos abaixo da axila * Na medida V = medir até o vão das pernas * Na medida L = medir com fita métrica. Tipo de Assento  Fraldão Rolinho * Somente para Standart e Europa Luxo Acessórios  Apoio Lombar Guia Limitador de Passos * Somente para Standart e Europa Luxo * Apoio Lombar somente para os tamanhos M e G Medidas AX - Pé à axila*: cm C - Pé ao cotovelo*: cm Q - Pé ao quadril*: cm V - Pé à virilha*: cm L - Circunferência do tronco*: cm Dados do Profissional Profissional Responsável:  Fisioterapeuta Terapeuta Ocupacional Outro Nome do Profissional*: Telefone*: Email*: