.. Matão
Gisela Mendonça
16 – 3284 2146
gpmto@bol.com.br 

  

.. Ribeirão Preto
Ortopedia Técnica Jácomo
16 – 3635 8175
ortopediatecjacomo@yahoo.com.br

 

.. São José do Rio Preto
Ortopedia Geral
17 – 232 0523
ortopediageral@yahoo.com.br

.. Ribeirão Preto
Juliana
16 – 9715 6353
ju-delsim@yahoo.com.br  

 

.. Ribeirão Preto
RPG Ortopedica
16 – 3234 8159
rpgortopedica@hotmail.com

 

..São Paulo
Vanzetti Produtos para Reabilitação
11 – 5062 8756
comercial@vanzetti.com.br

* OBSERVAÇÃO:

As medidas referente ao paciente deverão ser atuais, isto é, não considerar seu futuro crescimento, porque os produtos ´serão projetados também com esse objetivo

Siga corretamente as instruções

Preencha todos os campos do formulário para que você possa ser atendido corretamente

Caso não queria enviar por email, imprima o formulário e nos mande por fax: Araras 19 – 3542 5444 ou São Paulo 11 – 5062 8756

Após a aprovação do pedido poderemos solicitar o preenchimento da Avaliação Funcional e ou fotos do paciente, para que o resultado do trabalho seja bem sucedido

Agradecemos a compreensão

* OBSERVAÇÕES:

 - Siga corretamente as instruções;
 - Preencha todos os campos do formulário para que você possa ser atendido corretamente;
 - Caso não queria enviar por email, imprima aqui o formulário e nos mande por fax:
   Araras 19 – 3542 5444 ou São Paulo 11 – 5062 8756;
 - Após a aprovação do pedido poderemos solicitar o preenchimento da Avaliação Funcional e ou fotos do paciente, para que o resultado do trabalho seja bem sucedido.

OS ITENS ABAIXO MARCADOS COM * SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO

Agradecemos a compreensão

AVALIAÇÃO FUNCIONAL
Paciente*:
Peso*: kg     Altura*: cm     Idade*: anos
Responsável*:
Endereço*:
Telefone*:
Email*:
Cidade*: Estado*:
Para onde será o envio da avaliação*:
DIAGNÓSTICO
* Diagnóstico Clínico*:
* Faz uso de cadeira de rodas?
 Sim Não
* Comprometimento Motor:
 Hemiplegia Diplegia/Paraplegia Quadriplegia/Tetraplegia
* Tônus Muscular:
 Hipertônia Hipotônia Atetose
* Comprometimento de Estruturas Osteo-Articulares:
 Escoliose Cifose Hiperlordose Sub-Luxação de Quadril Luxação de Quadril
* Comportamento Motor Reflexo:
 Reflexo Tônico Cervical Assimétrico Reflexo Tônico Cervical Simétrico
 Reflexo Tônico Labiríntico Reflexo de Moro
* Descrever Padrão Motor (nas posturas: sentada/prona/supina):
* Membros superiores(descrever padrão das articulações de ombros, cotovelos, punhos e dedos):
* Membros inferiores(descrever padrão das articulações do quadril, joelhos, tornozelos e pés):
* Faz uso de prótese/órtese:
 Membros Inferiores Membros Superiores
Descreva localização/tipo:
* Cabeça:
 Permanece Frequentemente Fletida Permanece Frequentemente Extendida
 Permanece Frequentemente Inclinada Permanece Frequentemente em Rotação
* Comportamentos Estereotipados:
 Frequentemente Flete os Joelhos
Frequentemente Leva Mão:  Boca Morder Cabeça Orelha Bater
Frequentemente Apresenta:  Auto Agressão Heteroagressão
Descrever:
*OBSERVAÇÕES / PRESCRIÇÕES:
Dados do Profissional
Profissional Responsável:  Fisioterapeuta Terapeuta Ocupacional Outro
Nome do Profissional*:
Telefone*:
Email*:

* OBSERVAÇÕES:

 - As medidas referente ao paciente deverão ser atuais, isto é, não considerar seu futuro crescimento, porque o Andador foi projetado também com esse objetivo;
 - Siga corretamente as instruções;
 - Preencha todos os campos do formulário para que você possa ser atendido corretamente;
 - Caso não queria enviar por email, imprima aqui o formulário e nos mande por fax:
   Araras 19 – 3542 5444 ou São Paulo 11 – 5062 8756;
 - Após a aprovação do pedido poderemos solicitar o preenchimento da Avaliação Funcional e ou fotos do paciente, para que o resultado do trabalho seja bem sucedido.

OS ITENS ABAIXO MARCADOS COM * SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO

Agradecemos a compreensão

FICHA DAS ESPECIFICAÇÕES DO ANDADOR
Paciente*:
Peso*: kg     Altura*: cm     Idade*: anos
Responsável*:
Endereço*:
Telefone*:
Email*:
Cidade*: Estado*:
Para onde será o envio da ficha*:
Modelos:  Europa Luxo  Aranha
DIAGNÓSTICO
* Diagnóstico Clínico*:
ESPECIFICAÇÕES
Informações
* Medir o paciente deitado, com a posição do pé conforme o desenho abaixo
* Na medida AX = medir com dois dedos abaixo da axila
* Na medida V = medir até o vão das pernas
* Na medida L = medir com fita métrica.
Tipo de Assento
 Fraldão Rolinho
Acessórios
 Apoio Lombar Guia Limitador de Passos Mesa AVD Apoio de Cabeça
* Apoio Lombar somente para os tamanhos M e G
Medidas
AX - Pé à axila*: cm
C - Pé ao cotovelo*: cm
Q - Pé ao quadril*: cm
V - Pé à virilha*: cm
L - Circunferência do tronco*: cm
Dados do Profissional
Profissional Responsável:  Fisioterapeuta Terapeuta Ocupacional Outro
Nome do Profissional*:
Telefone*:
Email*:

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Onde Estamos

Fábrica
Rua: Avenida Zurita, 789
Jardim Belvedere
Telefone: 19 - 3542 5444
Araras - São Paulo

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