* OBSERVAÇÃO:

As medidas referente ao paciente deverão ser atuais, isto é, não considerar seu futuro crescimento, porque o andador foi projetado também com esse objetivo
Siga corretamente as instruções
Preencha todos os campos do formulário para que você possa ser atendido corretamente
Caso não queria enviar por email, imprima aqui o formulário e nos mande por fax: Araras 19 – 3542 5444 ou São Paulo 11 – 5062 8756
Após a aprovação do pedido poderemos solicitar o preenchimento da Avaliação Funcional e ou fotos do paciente, para que o resultado do trabalho seja bem sucedido

OS ITENS ABAIXO MARCADOS COM * SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO

Agradecemos a compreensão

FICHA DAS ESPECIFICAÇÕES DO ANDADOR Paciente*: Peso*: kg     Altura*: cm     Idade*: anos Responsável*: Endereço*: Telefone*: Email*: Cidade*: Estado*: AC - Acre AL - AlagoasAP - AmapáAM - AmazonasBA - Bahia CE - CearáDF - Distrito FederalES - Espírito SantoGO - GoiásMA - MaranhãoMT - Mato GrossoMS - Mato Grosso do SuMG - Minas GeraisPA - ParáPB - ParaíbaPR - ParanáPE - PernambucoPI - PiauíRJ - Rio de JaneiroRN - Rio Grande do NorteRS - Rio Grande do SulRO - RondôniaRR - RoraimaSC - Santa CatarinaSP - São PauloSE - SergipeTO - Tocantins Para onde será o envio da ficha*: Fábrica - ArarasShow Room - São Paulo Modelos:  Europa Luxo  Standart Reversível Triangular Estrela Walk DIAGNÓSTICO * Diagnóstico Clínico*: ESPECIFICAÇÕES Informações *Standart - Sem apoio de tronco e sem apoio do antebraço, vem com guidão *Europa Luxo - Com apoio de tronco e com apoio do antebraço * Medir o paciente deitado, com a posição do pé conforme o desenho abaixo * Na medida AX = medir com dois dedos abaixo da axila * Na medida V = medir até o vão das pernas * Na medida L = medir com fita métrica. Tipo de Assento  Fraldão Rolinho * Somente para Standart e Europa Luxo Acessórios  Apoio Lombar Guia Limitador de Passos * Somente para Standart e Europa Luxo * Apoio Lombar somente para os tamanhos M e G Medidas AX - Pé à axila*: cm C - Pé ao cotovelo*: cm Q - Pé ao quadril*: cm V - Pé à virilha*: cm L - Circunferência do tronco*: cm Dados do Profissional Profissional Responsável:  Fisioterapeuta Terapeuta Ocupacional Outro Nome do Profissional*: Telefone*: Email*: